Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem em um hospital público de Rondônia

Abstract

O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade dos registros de enfermagem realizados em prontuário de pacientes que estiveram internados no setor de clínica médica de um hospital municipal do estado de Rondônia, no ano de 2017. Trata-se de uma pesquisa documental, com abordagem quantitativa e natureza descritiva que avaliou 248 prontuários de pacientes que estiverem internados no setor de clínica médica nos meses de abril, setembro a outubro de 2017. Como critérios de inclusão foram considerados os seguintes elementos: a) prontuários que continham na ficha de internamento a descrição “Clínica Médica” na unidade de internação; b) registros realizados em prontuários de pacientes com tempo mínimo de internação de dois dias (48 horas completas); c) avaliação dos registros realizados exclusivamente pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem). Os resultados obtidos apontam que as anotações de enfermagem no setor estudado são consideradas insatisfatórias, pois encontraram percentuais de preenchimento de 34,8% completo, 52% de incompleto, 0,2% não preenchido e 13% incorreto. As principais falhas encontradas nos registros de enfermagem se referem à periodicidade dos registros no prontuário (37,1% apresentam registros com intervalos de 12 horas); a participação esporádica do enfermeiro na realização desta atividade; ao preenchimento incorreto (29,1%) e/ou incompleto (66,1%) da identificação do paciente na folha de registro; a data e hora dos registros realizados de modo incompleto (61,7%), rasuras com correção por meio de sobreposição a palavra escrita; espaço em branco mediante uso de laudas inteiras sem registros; presença de palavras generalizadas/evasivas; uso de siglas e abreviaturas não padronizadas; erros ortográficos; registros descritos de modo não sistematizado, com evidências incompletas quanto aos cuidados prestados, aos sinais e sintomas pertinentes a patologia, ao estado emocional e a participação da família no processo de cuidar; identificação incompleta/incorreta do profissional que realizou o registro no prontuário. Diante do conjunto de fatos evidenciados considera-se que é de extrema relevância que os profissionais reflitam sobre suas práticas profissionais. Assim, a Educação Permanente em Saúde apresenta-se como uma estratégia para promover tal reflexão, com vistas à melhoria na qualidade dos registros de enfermagem e, consequentemente, na qualidade da assistência à saúde. Outras alternativas apontadas para minimizar a ocorrência de falhas acerca dos registros dos profissionais se refere a informatização nos serviços de saúde, especialmente o prontuário eletrônico.